logo bloedsuiker
    Juni - 01 - 2016
Slap door een te laag zoutgehalte

Annette Molenaar (52) werkt als kapster en heeft al jaren redelijk goed gereguleerde diabetes type 1. Hiervoor gebruikt zij een insulinepomp. In verband met een verhoogde bloeddruk gebruikt zijn perindopril / indapamide. De laatste jaren heeft zij last van neuropathie. Dit begon met tintelingen in de voeten, maar inmiddels doet het echt pijn. Eerst kreeg zij hier amitriptyline voor. Dit hielp redelijk tegen de pijn, maar veroorzaakte moeheid en obstipatie. Een maand geleden gaf de internist haar duloxetine. Ook hiermee zijn de pijnen voldoende onder controle maar Annette begon zich slap te voelen. Bij bloedonderzoek bleek haar zoutgehalte (natrium) te laag. Annette vraagt zich af wat dat kan betekenen en wat daar de oorzaak van kan zijn.

Nieren regelen het zoutgehalte
In Nederland krijgen de meeste mensen te veel zout binnen Er bestaan verschillende zouten maar als er gesproken wordt over ‘zoutgehalte’ wordt meestal de concentratie van natrium bedoeld. Keukenzout is natriumchloride. Het is belangrijk dat de natriumconcentratie in je bloed niet te hoog of te laag is. De nieren regelen deze concentratie in het lichaam. Ze zorgen dat het zout wordt uit geplast of juist, als dit nodig is, wordt vastgehouden. De nieren kunnen ook water vasthouden, waardoor de natriumconcentratie daalt. Natrium zit niet alleen in keukenzout, maar in allerlei voedingsproducten. Het advies is om niet teveel zout te eten, ongeveer 6 gram per dag. Teveel zout in de voeding verhoogt de kans op hoge bloeddruk, schade aan de nieren en hart- en vaatziekten. In Nederland krijgen de meeste mensen meer zout binnen, zo’n 7.5 tot 10 gram per dag.

Een te laag zoutgehalte  
Bij de meeste mensen is de natriumconcentratie tussen 135 en 145 mmol/l. Een licht verlaagde waarde net onder 135 geeft meestal geen klachten. Bij een natrium onder de 130 mmol/l is er vaak alleen sprake van misselijkheid en algemene malaise, maar kunnen ook klachten als hoofdpijn, verwardheid en bewustzijnsdaling optreden. Een enkele keer kunnen mensen in coma raken of epileptische aanvallen krijgen. Ontstaat de lage natriumconcentratie heel geleidelijk, dan krijgen mensen vaak pas laat klachten, bij nog lagere waarden. Een waarde onder de 120 wordt als gevaarlijk beschouwd.

Te veel water
Het zoutgehalte kan te laag zijn door verschillende oorzaken. Een laag zoutgehalte kan in een korte tijd ontstaan door een veel te ruime waterinname, bijvoorbeeld als iemand door een psychische oorzaak te veel drinkt of XTC heeft genomen. Er is dan eigenlijk geen zouttekort maar vooral een overschot aan water. Bij het drinken van heel veel bier kan dezelfde situatie ontstaan.

Water vasthouden door een hormoon
Het vasthouden van water door de nieren wordt geregeld door het AntiDiuretisch Hormoon (ADH), ook wel anti-plas hormoon genoemd. Iemand die door ziekte of medicijnen te veel ADH heeft, zal water vasthouden. Hierdoor daalt het zoutgehalte in het bloed. Een enorme lijst aandoeningen en medicijnen kan het ADH verhogen in situaties dat dat eigenlijk niet moet. Dit wordt het syndrome of inappropriate ADH secretion (SIADH) genoemd. Dit komt voor bij longziekten zoals longontsteking, bij verschillende vormen van kanker, bij hersenziekten (hersenvliesontsteking, hersenbloeding of infarct, hersentumor) of bij verschillende medicamenten.

Te weinig zout en plastabletten
Bij iemand die heel weinig zout eet kan een echt zouttekort ontstaan. Dit komt vooral voor bij hoog bejaarde mensen die zeer weinig eten en wordt weleens het ‘tea and toast’ tekort aan zout genoemd. Deze mensen leven dan op alleen wat thee en crackers of toastjes. Als iemand net voldoende zout eet maar langdurig plastabletten gebruikt zal het zoutgehalte ook dalen. De volgende medicijnen kunnen het zoutgehalte verlagen: hydrochloorthiazide, chloortalidon en indapamide. Ook spironolacton en eplerenon, die bij patiënten met hartfalen of levercirrose gebruikt worden, verlagen het zoutgehalte.

Hoge glucosewaarden of verstoorde meting van natrium 
Ook sterk verhoogde glucosewaarden, bijvoorbeeld boven de 30 mmol/l, kan de natriumconcentratie verlagen. Glucose trekt namelijk water vanuit de weefsels naar de bloedbaan. Voor elke 10 mmol/l stijging daalt de natriumconcentratie in het bloed ongeveer 3 mmol/l. Hele hoge waarden triglyceriden of immuunglobulines kunnen de meting van natrium verstoren en een te lage waarde aangegeven. Dat wordt ‘pseudohyponatriemie’ genoemd.

Ziekten die zouttekort veroorzaken
Een te laag zoutgehalte kan ook door andere ziekten worden veroorzaakt. Zo kunnen mensen met hartfalen, nierziekten en levercirrose een verlaagd zoutgehalte hebben. Ook problemen met hormonen kunnen de oorzaak zijn, zoals een ernstig tekort aan schildklierhormoon (hypothyreoïdie) of een tekort van het bijnierhormoon cortisol, bijvoorbeeld bij uitval van de bijnieren.

Medicijnen die zouttekort veroorzaken
Naast plastabletten kan een te laag zoutgehalte ook worden veroorzaakt door medicijnen die het brein beïnvloeden, zoals middelen tegen depressie, epilepsie of psychose. Maar ook de veelgebruikte pijnstillers ibuprofen, diclofenac en naproxen (NSAIDs) kunnen dit doen, evenals sommige medicijnen tegen kanker (vincristine, cyclofosfamide). Het is ook een enkele keer gezien bij het diabetesmedicijn tolbutamide. Tenslotte worden mensen soms behandeld met een variant van ADH (vasopressine of desmopressine). Als zij hier te veel van gebruiken daalt de natriumconcentratie ook. Tot slot kunnen kan een zouttekort ontstaan bij ernstige diarree of heel grote brandwonden.

Laag zoutgehalte bij diabetes
Mensen met diabetes kunnen allerlei vormen van hyponatriemie (zouttekort) hebben. Zo krijgen veel  mensen plastabletten voor de regulatie van de bloeddruk of voor hartfalen. Bij diabetes type 1 komt af en toe ook een cortisoltekort voor door een auto-immuunontsteking van de bijnier.

Hoge glucosewaarden als oorzaak
Een episode van hoge glucosewaarden, bijvoorbeeld bij ziek zijn door een infectie, komt relatief vaak voor. Meestal worden de natriumwaarden dan niet gemeten, zeker thuis niet. Als de glucosewaarden snel herstellen, is dat ook niet nodig. Tot slot gebruiken mensen met diabetes regelmatig andere medicijnen die een te laag zoutgehalte kunnen veroorzaken (zie de lijst hiernaast).

Behandeling van een te laag zoutgehalte
De behandeling van een te laag zoutgehalte wordt afgestemd op de oorzaak ervan. Is er sprake van een onderliggende ziekte, bijvoorbeeld een longontsteking, dan is de behandeling daarvan het belangrijkst. Iemand die een zouttekort heeft door te weinig inname of langdurig plastablettengebruik zal vooral zout toegediend krijgen, vaak zowel met tabletten of een infuus, als met voedingsadviezen. Is de oorzaak een bepaald medicijn, dan zal de dokter naar een alternatief zoeken. Bij een te veel aan ADH (SIADH) helpt het om de inname van water te beperken, bijvoorbeeld tot één liter per dag, totdat de oorzaak van SIADH is opgelost. Dat is soms zwaar voor patiënten.

Annette Molenaar
Annette gebruikt perindopril / indapamide, een combinatiepreparaat waarin twee bloeddrukpillen samengevoegd zijn. Zij wist niet dat indapamide een plaspil is, een van het type dat kan bijdragen aan een te laag zoutgehalte. Zij gebruikt dit al vier jaar en heeft niet eerder een te lage natriumconcentratie gehad. Zij is wel streng met het beperken van zout in de voeding. Haar was verteld dat dat goed is voor de nieren. De internist denkt dat duloxetine bij Annette het lage zoutgehalte heeft veroorzaakt. Daarom heeft hij dit middel gestopt. Na bloedonderzoek bleek dat het natriumgehalte zich inderdaad heeft hersteld. Annette is blij dat het is opgelost en zal nu samen met haar internist een ander middel ter bestrijding van de neuropathische pijn gaan zoeken.

facebook google plus



victor en eelco
Wilt u een casus voorleggen aan Eelco Meesters en Victor Gerdes, internisten en hoofdredacteuren van Bloedsuiker? Mail deze naar: redactie@bloedsuiker.nl


Oorzaken te laag zoutgehalte
• Plastabletten
• Erg hoge glucosewaarden
• Hormonaal (hypothyreoïdie, cortisoltekort)
• Te veel antidiuretisch hormoon (SIADH)
• Te veel waterinname
• Te weinig zout inname bv ‘tea and toast’
• Hartfalen
• Levercirrose
• Zoutverlies bij diarree of grote brandwonden
• Nierinsufficiëntie
• Medicijnen: vooral tegen depressie, epilepsie of psychose, pijnstillers uit de categorie NSAIDs (o.a. ibuprofen, diclofenac, naproxen), sommige medicijnen tegen kanker (vincristine, cyclofosfamide), vasopressine en zelden bij het diabetesmedicijn tolbutamide
• Pseudohyponatriemie, door hoge triglyceriden of immuunglobulines