logo bloedsuiker
    Uitgave 6 - 2012, jaargang 27
Minder pijnklachten, toch geen neuropathie?
Mevrouw Simons (63) had vorig jaar pijnen in haar onderbenen en voeten. De diagnose was neuropathie. Het recept dat ze hiervoor kreeg van haar huisarts, heeft ze wegens drukte nooit opgehaald. Nu heeft ze nauwelijks pijn meer. Is haar neuropathie verdwenen?

Voor de diagnose is mevrouw Simons niet bij de neuroloog geweest. Mevrouw heeft sinds vier jaar diabetes type 2. Daarnaast is ze al wat langer bekend met hypothyreoïdie, een te traag werkende schildklier, en milde psoriasis. Ze heeft een drukke baan als docente Nederlands op een middelbare school.

De regulatie van de diabetes is stabiel en redelijk. Haar HbA1c is 61 mM/M (7.7%) en ze heeft nauwelijks hypo's. Haar medicijnen zijn het laatste jaar niet gewijzigd. Mevrouw Simons gebruikt metformine, intensieve insulinetherapie (driemaal daags kortwerkend, eenmaal daags langwerkend), pravastatine, levothyroxine en soms een crème voor psoriasis.

HET ANTWOORD
Er bestaan meerdere soorten diabetische neuropathie en ook de oorzaak kan verschillen. Diabetische neuropathie is een term voor beschadigingen aan zenuwen veroorzaakt door diabetes.
Dit komt omdat de kleine bloedvaatjes die deze zenuwen van zuurstof moeten voorzien, beschadigd zijn door hoge glucoseconcentraties. Diabetische neuropathie wordt dan ook gezien als een ‘microvasculaire' complicatie van diabetes.

Soorten diabetische neuropathie
Bij neuropathie kan het zijn dat vooral gevoelszenuwen zijn aangetast. Dat wordt sensorische neuropathie genoemd. Als zenuwen die de spieren aansturen zijn aangetast, bijvoorbeeld de spieren van de voet, dan is er sprake van motorische neuropathie. Zijn de zenuwen die van belang zijn voor onbewuste processen, zoals regulatie van doorbloeding van de huid of ontlediging van de blaas, beschadigd dan heet dit autonome neuropathie.

Bij sensorische neuropathie kan alleen de tastzin licht verminderd zijn, terwijl de andere functies nog intact zijn. Iemand kan dan een doof of tintelend gevoel hebben onder de voeten of aan de handen. Bij ernstigere sensorische neuropathie is het gevoel zo slecht dat wonden en drukplekken van de voeten niet goed gevoeld worden. Een wond kan verslechteren of zelfs ontstoken raken zonder dat iemand dat voelt. Bij deze ernstige vorm van neuropathie is vaak ook het diepe gevoel aangetast, het gevoel dat gaat over het waarnemen van de stand van gewrichten. Bij sensorische neuropathie is er niet alleen sprake van verminderde waarneming, maar kunnen ook pijnklachten optreden.

Andere oorzaken voor neuropathie
Zodra iemand met diabetes klachten heeft die lijken op neuropathie, wordt al snel de diagnose diabetische neuropathie gesteld. Toch is het belangrijk te realiseren dat neuropathie ook andere oorzaken kan hebben en dat pijn in de benen ook door andere dingen veroorzaakt kan worden. Zo kan neuropathie ook ontstaan door gebruik van alcohol of tekorten van vitamines, vooral de vitamines B1, B6, B12 en foliumzuur. Maar ook auto-immuunziekten en geneesmiddelen kunnen neuropathie veroorzaken. Daarnaast bestaan er erfelijke vormen van neuropathie.

Vitamine B12 tekort
Bij diabetes type 2 is metformine een van de meest gebruikte medicijnen, maar ook mensen met type 1 diabetes en overgewicht kunnen het gebruiken. Chronisch gebruik van metformine kan vitamine B12 tekort veroorzaken. Vitamine B12 is voornamelijk aanwezig in dierlijke voedingsproducten. De meting van vitamine B12 in bloed is helaas in het lage bereik niet helemaal betrouwbaar. Iemand met een waarde net boven de ondergrens kan wel een tekort hebben, terwijl een ander met een net te lage waarde geen echt tekort heeft. Bij twijfel zijn aanvullende testen nodig om te bepalen of er werkelijk een tekort bestaat (meting methylmalonzuur of nuchter homocysteine).
Een tekort aan vitamine B12 kan ook ontstaan door chronische ontstekingen van de maag. Dat komt een enkele keer voor bij mensen met een te traag werkende schildklier. Ook andere chronische ontstekingen van maag en darmen kunnen bijdragen aan het ontstaan van een vitamine B12 tekort. Hetzelfde geldt voor een vegetarisch dieet.

Vitamine B12 aanvullen
Vitamine B12 kan aangevuld worden met tabletten of injecties. De tabletten kunnen niet op recept worden voorgeschreven maar zijn bij drogisten te koop. Bij sommige maagaandoeningen werken de tabletten onvoldoende en is het nodig de injecties te gebruiken.

Hoe vaak pijn, en gaat het ook over?
Veel mensen met milde diabetische neuropathie hebben geen pijnklachten, hoogstens tintelingen of een doof gevoel. Een klein percentage van de mensen met neuropathie heeft ook echt pijnklachten. De pijnen kunnen een brandend of stekend karakter hebben. De pijn kan in ernst toenemen, maar dat hoeft niet. Het is ook mogelijk dat de ernst van de pijn in de tijd weer afneemt. Precieze percentages hiervan zijn niet bekend.

Pijn behandelen
Bij milde pijnklachten kiezen veel mensen ervoor geen extra medicijnen te gebruiken. Immers, voor de behandeling van de diabetes moeten al heel wat medicijnen gebruikt worden. Als gewone pijnstillers zoals paracetamol, of paracetamol met codeïne niet werken zal de diabetesbehandelaar andere medicijnen voorschrijven. Medicijnen die in het verleden ontwikkeld zijn als middel tegen depressie of epilepsie blijken effectief bij diabetische neuropathie. Het gaat hier om tabletten zoals amitriptyline, (Cymbalta®), pregabaline (Lyrica®), gabapentine (Neurontin®) en carbamazepine (Tegretol®). Ook ander geneesmiddelen zoals capsicainecreme of -pleisters kunnen helpen.

Terug naar mevrouw Simons
Het feit dat de pijnklachten bij mevrouw Simons minder worden kan dus passen bij diabetische neuropathie. Omdat zij een te traag werkende schildklier heeft en metformine gebruikt is het wel raadzaam om het vitamine B12-gehalte te controleren. Echter, het feit dat de klachten verbeteren pleit tegen een tekort hiervan. Voor de lange termijn is een goede diabetesregulatie belangrijk. Er is een duidelijke relatie tussen de regulatie van de diabetes en microvasculaire complicaties zoals neuropathie. Het kan soms moeilijk zijn een scherpere regulatie te bereiken zonder extra hypoglykemieën. Dat is vaak zoeken naar de juiste balans.
facebook google plus



victor en eelco
Wilt u een casus voorleggen aan Victor Gerdes en Eelco Meesters, internisten en hoofdredacteuren van Bloedsuiker? Mail deze naar: redactie@bloedsuiker.nl