logo bloedsuiker
    Uitgave 6 - 2012, jaargang 27
De zin en onzin van een scherpe instelling
Het bereiken van een scherpe diabetesinstelling vraagt om inzet en discipline. Maar wat is nu precies een scherpe instelling en welke voor- en nadelen brengt dit met zich mee? Bloedsuiker vroeg het aan Titia Vriesendorp, internist in de Isala Klinieken in Zwolle.

Mensen met diabetes hebben een verhoogde kans op het krijgen van aandoeningen aan hart- en bloedvaten, ogen, nieren en/of voeten. Grote internationale studies (UKPDS, DCCT en EDIC*) hebben aangetoond dat een intensieve behandeling van diabetes het ontstaan van deze diabetescomplicaties afremt.

De streefwaarden
"Bij de behandeling van diabetes hanteren wij de richtlijnen van het Nederlands Huisartsen Genootschap", gaat Titia Vriesendorp van start. "Volgens deze NHG standaard moet je streven naar een HbA1c lager dan 53 mmol/mol (7%) en een nuchtere glucosewaarde tussen de 4 en 7 mmol/l.  Meet je twee uur na de maaltijd dan is het advies lager dan 9 mmol/l. In de praktijk bekijk je per persoon wat haalbaar is. Bij zwangere vrouwen streef je in ieder geval naar een HbA1c van 53 mmol/mol en bovendien goede waarden voor en na de maaltijd. Hetzelfde geldt voor mensen die een hoog risico hebben op hart en vaatziekten. Bij mensen met een beperkte levensverwachting interpreteer je de standaard juist weer wat minder streng. Dit kan ook zo zijn bij oudere mensen die al langer een te hoog HbA1c hebben. Bij hen wegen de nadelen van een scherpe instelling, zoals een hoger risico op vallen of wegraken bij hypo's, soms niet op tegen de lange termijnvoordelen van een scherpe instelling." Het HbA1c is een meting in het bloed die iets zegt over de gemiddelde glucosewaarde in de voorafgaande acht tot twaalf weken.

Verdere verlaging
Sommige beroepsverenigingen adviseren een lagere HbA1c-streefwaarde, beneden de 48 mmol/mol (6,5%). Vriesendorp: "Deze verlaging van het HbA1c vraagt om een enorme investering van de patiënt. Ook zie je veel meer hypoglykemieën, te lage bloedglucosewaarden, als je zo scherp bent ingesteld." Drie studies, Advance, Accord en de VADT studie, deden onderzoek naar de gezondheidswinst van een verdere daling van het HbA1c. "Hieruit bleek dat een daling van het HbA1c onder de 53 niet leidt tot minder hart- en vaatziekten. Daarom houden we ons in Nederland aan de behandelrichtlijn van een HbA1c lager dan 53."

Metabolic memory
Opvallend is de aanbeveling om hoog in te zetten op een strikte regulering vroeg in de behandeling. Dit advies komt onder andere voort uit een verdere analyse van de gegevens uit de DCCT-EDIC studie voor diabetes type 1 en UKPDS voor diabetes type 2. Vriesendorp legt uit: "Ben je vroeg in de behandeling veel blootgesteld aan hoge bloedglucosewaarden, dan heb je later vaker schade aan hart- en bloedvaten dan mensen die vanaf het begin goed zijn ingesteld. Dit geldt ook voor mensen die na een slechte start, alsnog jarenlang goed zijn gereguleerd. Het lijkt alsof lichaamscellen een geheugen hebben voor de hoge bloedglucosewaarden en de schade die dit aanricht. Dit wordt ook wel metabolic memory genoemd." Bij roken is dit bijvoorbeeld anders. Mensen die in hun jeugd hebben gerookt en hiermee stoppen, hebben jaren later niet veel meer kans op longkanker en hart- en vaatziekten dan mensen die nooit hebben gerookt. "Deze onderzoeksresultaten benadrukken het belang van een goede regulering direct na de diagnose."

Behandeling
Mensen die insuline gebruiken bereiken de beste instelling met een viermaal daags schema of een insulinepomp. Als er sprake is van diabetes type 2 krijgen ze daarnaast vaak nog metformine voorgeschreven, een medicijn dat de insulinegevoeligheid verhoogt. "Naast de insulinebehandeling zijn er meer factoren van invloed op de glucoseregulatie. Zo spelen een gezonde voeding en voldoende beweging een grote rol. Zelfcontrole en het tellen van koolhydraten dragen bij aan een betere instelling. Ook is het belangrijk om overgewicht te voorkomen. Het streven is een BMI** lager dan 25 kg/m2. Een nadeel van insuline is dat je er dikwijls wat zwaarder van wordt. Door deze gewichtstoename neemt je insulinegevoeligheid af. Ongevoeligheid voor insuline komt vooral voor bij mensen met diabetes type 2, maar we zien het tegenwoordig ook bij mensen met type 1 die te zwaar worden. Ze hebben dan een combinatie van type 1 en type 2. Dit noemen we dubbeldiabetes."

Niet roken
Met het oog op het voorkomen van diabetescomplicaties zijn er nog meer adviezen te geven. Volgens Vriesendorp is ‘niet roken' de belangrijkste. "Roken is slecht voor iedereen, maar als je diabetes hebt helemaal. Je hebt dan al een verhoogde kans op hart- en vaatziekten. Rook je ook nog, dan wordt dit risico wel drie à vier keer zo groot. Daarnaast is het belangrijk een eventuele hoge bloeddruk of verhoogd cholesterol goed te behandelen. Vaak komen diabetes, een hoge bloeddruk en een verhoogd cholesterol tegelijkertijd voor en samen verhogen ze het risico op complicaties enorm. Daarom worden middelen om de bloeddruk en/of het cholesterol te verlagen eerder ingezet bij mensen met diabetes."

Korte termijn voordelen
De voordelen van een goede diabetesregulatie op de lange termijn zijn duidelijk. Maar zijn er ook korte termijn voordelen? "Op de korte termijn levert een scherpe instelling niet zo veel voordelen op. Met extreem hoge waarden voel je je niet lekker en ben je vaak vermoeid. Maar van iets verhoogde waarden heb je meestal niet zo veel last. Over het algemeen voel je je zelfs beter als je iets hoger zit en minder kans hebt op hypo's. Maar dan heb je wel waarden waarvan je weet dat het op de lange termijn minder goed is. Op de middellange termijn, zo'n tien jaar na de diagnose, zien we regelmatig eiwit in de urine of schade aan de ogen, maar daar merk je zelf niet direct iets van. Ook jonge jongens die langdurig slecht zijn ingesteld, kunnen al op jonge leeftijd last krijgen van erectiestoornissen."

Hypo's
Zoals al eerder genoemd, heeft een scherpe diabetesinstelling een keerzijde. "Hoe scherper je bent ingesteld, hoe meer kans je hebt op een hypoglykemie. Voor veel mensen is dit een vervelende ervaring die ze liever willen voorkomen. Heb je vaak last van hypo's, dan is het belangrijk dit te bespreken met de behandelaar. Misschien is het zinvol om, al dan niet tijdelijk, te kiezen voor een minder strikte regulatie."

Blijf positief
Een goede instelling is balanceren tussen hoge en lage glucosewaarden. Dit vraagt om een investering die vaak pas jaren later zijn vruchten afwerpt. Je nu inzetten voor iets waar je pas later profijt van hebt, is een zware opgave. Zeker voor jongeren die doorgaans niet zo bezig zijn met de toekomst. "Diabetes is een zelfzorgziekte. De dag tot dag regulatie doe je zelf, je kunt er ook veel aan doen. Dit is een hele verantwoordelijkheid, zeker als je je prettiger voelt bij een instelling die iets hoger ligt dan het advies van je dokter. Ik probeer altijd de positieve kant te benadrukken. Op veel andere aandoeningen heb je zelf geen invloed, maar bij diabetes heb je de mogelijkheid zelf in te grijpen. Dit kost energie en als het een tijd niet lukt, zie dit dan niet als een gebrek aan wilskracht. Probeer de draad weer op te pakken en blijf positief. Veel mensen gaan zich heel goed voelen als het lukt grip te krijgen op hun diabetes, juist omdat ze het zelf hebben bereikt."

* United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). Deze studie is uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk bij mensen met diabetes type 2. Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study (EDIC). Deze twee studies zijn uitgevoerd in de Verenigde Staten bij mensen met diabetes type 1.

** BMI(Body Mass Index) zegt iets over uw gewicht ten opzichte van uw lengte. U kunt uw BMI berekenen op http://www.voedingscentrum.nl/

facebook google plus



scherpe instelling


“Ben je vroeg in de behandeling veel blootgesteld aan hoge bloedglucosewaarden, dan heb je later vaker schade aan hart- en bloedvaten dan mensen die vanaf het begin goed zijn ingesteld”


Je nu inzetten voor iets waar je pas later profijt van hebt, is een zware opgave. Zeker voor jongeren die doorgaans niet zo bezig zijn met de toekomst