logo bloedsuiker
    Uitgave 2 - 2011, jaargang 26
Wanneer biedt een maagomleiding uitkomst?
Eén operatie die u voorgoed van uw overgewicht en diabetes verlost. Het is mogelijk. Maar is het zo mooi als het lijkt? En wie komen in aanmerking voor zo’n operatie? We vroegen het aan Arnold van de Laar, chirurg in het Slotervaartziekenhuis in Amsterdam.

Wanneer komt iemand in aanmerking voor een operatie die tot doel heeft het gewicht te verminderen?
‘Om voor deze operaties in aanmerking te komen, moeten mensen extreem overgewicht hebben. We spreken hierover bij een BMI boven de 40. Bij mensen die extreem overgewicht hebben in combinatie met bepaalde aandoeningen, wordt een BMI van boven de 35 gehanteerd. Dit geldt onder andere voor mensen met diabetes type 2. Na de operatie verliezen mensen namelijk niet alleen gewicht maar is hun diabetes ook veel beter te regelen. Soms verdwijnt het zelfs helemaal. Deze operaties worden uitgevoerd bij mensen tussen de 18 en 60 jaar, in uitzonderlijke gevallen tot 65 jaar. Ook staat er in de richtlijn dat iemand ten minste één serieuze afvalpoging onder begeleiding moet hebben ondernomen.’

BMI
BMI staat voor Body Mass Index. Het zegt iets over het gewicht in relatie tot de lengte van iemand. Een voorbeeld: een vrouw van 50 jaar heeft een lengte van 1.70 m en weegt 100 kilo. Zij heeft een BMI van 35. Dezelfde vrouw heeft een BMI van 40 als ze 117 kilo weegt.
U kunt uw BMI berekenen op www.voedingscentrum.nl.

Er bestaan verschillende operaties die tot doel hebben het gewicht te verminderen. Welke mogelijkheden zijn er?
‘Bij alle operaties wordt de opvangfunctie van de maag verkleind. Dit heeft tot gevolg dat mensen alleen nog kleine hoeveelheden voedsel kunnen eten. Bovendien hebben ze na de operatie minder snel honger en voelen ze zich sneller en langer verzadigd. Een bekende operatie is het plaatsen van een maagbandje. Deze operatie wordt vrij veel uitgevoerd, maar is niet zo effectief. Hierbij wordt een plastic ring aan het begin van de maag aangebracht.
Dan is er de gastric sleeve (maagverkleining). Hier wordt een groot deel van de maag weggenomen. Dit is de enige operatie waar je echt iets wegneemt. Het is onherroepelijk, je kunt het niet meer herstellen. Dit is een vrij nieuwe uitvinding waarvan nog niet zo veel langetermijnresultaten bekend zijn.
De gastric bypass (maagomleiding) zorgt ervoor dat de voeding niet meer in het grootste gedeelte van de maag terechtkomt, maar via een omleiding direct naar de dunne darm gaat. De voeding wordt verder wel redelijk normaal verteerd. Het is een zeer effectieve operatie.
Dan is er nog de duodenal switch. Deze operatie doen we alleen bij mensen met super obesitas, een BMI boven de 55. Naast het beperken van de reservoirfunctie van de maag, zorgt deze operatie ervoor dat de voeding niet volledig opgenomen wordt. Dit heeft ook nadelen. Het vet uit je voeding komt in je ontlasting terecht en dit geeft diarree. Bovendien kan er een tekort ontstaan aan bepaalde vitamines, bijvoorbeeld vitamine D.’

201102AL_bloedsuiker_maagomleidingDEF360.jpg
Infographic Anne Luchies

Voeding gaat via de mond en de slokdarm naar de maag. Van daaruit komt het terecht in de dunne en dikke darm om dan via de anus het lichaam te verlaten. Na operaties voor overgewicht kan nog maar een klein deel van de maag gebruikt worden. Hierdoor kunnen mensen minder grote hoeveelheden eten. Afhankelijk van de operatie waarvoor iemand kiest, wordt ook nog een deel van de darm omgeleid.


Welke operatie heeft het meeste invloed op diabetes?
‘Alle operaties hebben een positief effect op diabetes, alhoewel er wel onderlinge verschillen zijn. Ten eerste heb je het effect op de glucosewaarden vlak na de operatie omdat je veel minder calorieën binnenkrijgt. Ten tweede heb je vanaf een halfjaar na de operatie profijt omdat je veel kilo’s kwijt bent. Deze voordelen gelden voor alle operaties voor overgewicht. Dan is er nog een derde, mysterieuzer, effect. Deze gaat alleen op voor de gastric bypass en de duodenal switch. Het is nog niet helemaal uitgeplozen hoe dit zit. Maar bij deze operaties, waarbij je voorkomt dat de voeding door het eerste deel van de dunne darm gaat, de twaalfvingerige darm, is het effect op de bloedglucosewaarden veel groter. Vaak hebben de mensen na de operatie helemaal geen medicijnen meer nodig voor hun diabetes. We vermoeden dat dit komt door een andere werking van hormonen in de darmen, waaronder GLP-1 en incretines. Mensen die goed afvallen door een maagbandje zijn in 48% van de gevallen van hun medicatie voor diabetes af. Bij een gastric bypass geldt dit voor maar liefst 84% van de mensen. Veel mensen zijn tevreden na deze operatie. Het is ontroerend om te zien dat mensen die jarenlang insuline hebben gespoten komen vertellen dat ze geen insuline meer nodig hebben. Je slaat twee vliegen in een klap.’

Welke risico’s zijn er verbonden aan deze operaties?
‘Aan alle operaties zijn risico’s verbonden, zeker bij mensen die door extreem overgewicht een minder goede conditie hebben. Wereldwijd is het risico op overlijden bij een operatie voor overgewicht 0,3%.  Echter bij sommige mensen die al complicaties van hun diabetes hebben kan dat risico veel hoger liggen.
Mensen met een maagbandje hebben elk jaar na de operatie 5% kans op een complicatie. Na tien jaar heeft dus 50% van de mensen een complicatie gehad. Het bandje kan verplaatst zijn, het werkt niet meer of heeft een maagzweer of infectie veroorzaakt. Vaak moet het bandje dan verwijderd worden met als gevolg dat de mensen weer aankomen. Bij de andere operaties kan dit dus allemaal niet gebeuren.
Wel kunnen er in de eerste periode na gastric bypass operaties complicaties optreden zoals een bloeding, ontsteking in de buik als een van de naden van de darm of maag gaat lekken, of een longontsteking. Langer na de gastric bypass operatie kunnen mensen last hebben van ‘dumping’. Bij het eten van teveel koolhydraten in korte tijd voelen mensen zich dan duizelig, trillerig of misselijk.
Voor alle operaties geldt dat de kans bestaat op psychische problemen. Na de operatie kunnen mensen nooit meer grote hoeveelheden eten. Dit kan voor mensen met een eetstoornis erg zwaar zijn. Hierdoor kunnen ze in psychische nood komen of bijvoorbeeld vervallen in alcoholgebruik. ’ (lees ook het artikel over de psychische impact van een maagomleiding).

Wat gaat er vooraf aan een eventuele operatie?
‘Het hele traject voorafgaand aan een operatie duurt een aantal maanden. In die periode ziet de patiënt de chirurg, de internist, de diëtist en de psycholoog. De patiënt wordt aangespoord er goed over na te denken en wij krijgen als medisch team een goed beeld van iemand. Het is belangrijk dat de patiënt gemotiveerd is. Hij moet zijn leven willen veranderen, anders kan een operatie ook grote problemen geven. De operatie zal het leven drastisch veranderen in positieve en negatieve zin. De mensen krijgen nieuwe kansen en het is belangrijk dat ze deze aangrijpen.’

Waar kun je op letten bij het kiezen van een ziekenhuis voor een maagomleiding?
‘Kies voor een ziekenhuis dat gespecialiseerd is in dit type operaties. In Nederland zijn dit er nog relatief weinig. Dit is wel aan het toenemen. In Amerika is het overigens een eis dat een ziekenhuis is gespecialiseerd in maagomleidingen. Hierdoor beperk je het aantal complicaties. Het is belangrijk dat de chirurgen gespecialiseerd zijn in alle type operaties en niet alleen in het maagbandje of de gastric sleeve. Dit vergroot de kans dat er voor de beste optie wordt gekozen. Tot slot is het belangrijk dat niet alleen de chirurgen maar het hele team zich toelegt op maagverkleiningen. Dit zijn typisch operaties die uitgevoerd moeten worden binnen een multidisciplinair team. Want als er een complicatie ontstaat, is dit vaak een bijzondere, omdat het gaat om mensen met ernstig overgewicht. Hier moet een cardioloog, intensivist, anesthesist, vertrouwd mee zijn. De meeste complicaties ontstaan niet tijdens, maar in de dagen na de operatie. Ten slotte is het van groot belang dat de nazorg in de jaren na de operatie goed is geregeld. Ook lang na de operatie kunnen nieuwe klachten zoals buikklachten of tekorten van bepaalde vitamines optreden.’

Hoe lang stel je een operatie uit?
‘Diabetes is slecht voor de bloedvaten. Als iemand zo’n jaar of acht heeft rondgelopen met te hoge glucosewaarden kan er onomkeerbare schade aangericht zijn, bijvoorbeeld aan de kleine bloedvaatjes in de ogen en de nieren. Daarom vind ik het belangrijk dat mensen met diabetes type 2 en flink overgewicht niet te lang wachten. Hoe eerder ze ingrijpen met een gastric bypass des te minder complicaties zullen ze krijgen. Natuurlijk moeten mensen eerst proberen op eigen kracht af te vallen, maar in de praktijk zien we vaak mensen die al jaren kampen met overgewicht. Dikwijls lukt het dan niet meer om op eigen kracht af te vallen. Dan is het jammer om zo lang te wachten met een operatie want in de tussentijd ondervindt het lichaam steeds meer schade van de hoge glucosewaarden. Zo’n operatie is een goede investering in het begin van je leven.’

Hoeveel procent van de mensen krijgt in de jaren na de operatie psychische problemen als gevolg van de maagomleiding
‘Meer dan 90% van de mensen met een BMI boven de 40 heeft psychische problemen variërend van mild tot ernstig. Daarom wordt bij ons iedereen vóór de operatie door een psycholoog gescreend. Twijfelen we of iemand de operatie psychisch aankan, dan opereren we niet. De operatie veroorzaakt in meer dan 80% van de gevallen een verbetering van de kwaliteit van leven, inclusief psychisch en sociaal welbevinden. Ondanks de screening door de psycholoog komt het helaas wel eens voor dat iemand door de operatie psychisch niet verbetert, maar verder in de problemen komt. Gelukkig is dit uitzonderlijk. Psychische begeleiding na de operatie is daarom belangrijk. Hiermee kun je problemen vroegtijdig onderkennen en zo mogelijk te behandelen.’

Is een gastric bypass ook geschikt voor mensen met diabetes type 2 zonder overgewicht, gezien het positieve effect op diabetes?
‘Van oorsprong worden deze operaties gedaan bij mensen met ernstig overgewicht. Omdat steeds meer blijkt dat de operaties ook een gunstig effect hebben op hoge bloeddruk, diabetes type 2 en het cholesterolgehalte, wordt momenteel onderzoek gedaan naar het effect van een gastric bypass bij mensen met diabetes type 2 die geen extreem overgewicht hebben. Het doel is hier dus niet primair gewichtsverlies maar het laten verdwijnen van de diabetes. Dit is nu in de experimentele fase maar het kan zijn dat diabetes type 2 in de toekomst een indicatie wordt voor een gastric bypass operatie, ook bij mensen zonder extreem overgewicht.’
facebook google plus



medisch.operatie
Tegenwoordig kunnen alle operaties voor overgewicht uitgevoerd worden met een kijkoperatie. Op de foto Arnold van de Laar (midden) tijdens een operatie.


medisch chirurg Arnold van de Laar
Chirurg Arnold van de Laar