logo bloedsuiker
    Uitgave 3 - 2010, jaargang 25
Nieuwe geneesmiddelen voor mensen met diabetes type 2
Diabetes type 2 is een complexe aandoening. Niet iedereen slaagt erin een goede glucose-instelling te bereiken met de beschikbare medicijnen. De komst van nieuwe geneesmiddelen die op een heel andere manier werken zijn daarom een welkome aanvulling op het bestaande pakket. Welke middelen zijn dit en wie komen ervoor in aanmerking?

Elders beschrijven we de DPP-4 remmers. In dit artikel gaat Fred Storms, internist in het Diabetes Centrum van het St. Antonius Ziekenhuis in Utrecht, dieper in op de medicijnen die de werking van GLP-1 nabootsen. ‘Laat ik beginnen uit te leggen wat GLP-1 is’, start Fred Storms. ‘GLP-1 staat voor glucagon-like-peptide-1. Dit hormoon wordt gemaakt in de dunne darm op het moment dat er voedsel langskomt. Komt GLP-1 in het bloed terecht dan stimuleert het de afgifte van insuline en remt het de afgifte van glucagon. Zo gaat het bij gezonde mensen.‘ Insuline zorgt voor een daling van het glucosegehalte in het bloed, glucagon daarentegen laat het glucosegehalte stijgen.
 
Probleem omzeilen
Mensen met diabetes type 2 zijn minder gevoelig voor GLP-1. Storms: ‘Toen dit bekend werd zijn farmaceutische bedrijven gaan proberen middelen te ontwikkelen die net zo werken als GLP-1. Daarbij stuitten ze op een probleem. GLP-1 is namelijk een stofje met een enorm korte halfwaardetijd. Dat wil zeggen dat het snel wordt afgebroken. Het is ongeveer één à twee minuten werkzaam. Inmiddels zijn er twee manieren gevonden waarop dit probleem omzeild kan worden. Zo zijn er de DPP-4 remmers. Deze ontlenen hun werking aan de remming van het enzym DPP-4 (dipeptidyl peptidase-4). Dit enzym breekt het natuurlijke GLP-1 af waardoor dit maar heel kort kan werken. Daarnaast zijn er inmiddels twee medicijnen ontwikkeld, die net zo werken als het natuurlijke GLP-1, met dat voordeel dat ze minder gevoelig zijn voor DPP-4. Met andere woorden ze worden niet afgebroken door dit enzym waardoor ze langer hun werking behouden. GLP-1 therapie werkt sterker dan de DPP-4 remmers.’

Onderhuids toedienen
De twee medicijnen die gebaseerd zijn op de werking van GLP−1 zijn: exenatide (verkrijgbaar onder de merknaam Byetta®) en liraglutide (met de merknaam Victoza®). Beide zijn eiwitten. Dat betekent dat ze maagwand niet kunnen passeren omdat ze daar afgebroken worden. Daarom moeten deze middelen onderhuids gespoten worden, net als insuline. Exenatide is wat minder lang werkzaam en moet tweemaaldaags gespoten worden. Liraglutide blijft 24 uur actief en kan éénmaaldaags toegediend worden. 

Minder complex
Ondanks dat GLP-1 therapie gespoten moet worden, is de overstap van tabletten naar GLP-1 minder groot dan naar insuline, meent Storms. Hij legt uit: ‘Dit komt omdat deze nieuwe middelen alleen maar werken als iemand eet. Stijgt de bloedglucose niet boven normale waarden, dan is GLP-1 niet actief. Mensen kunnen er dus geen hypo (te laag bloedglucosegehalte) van krijgen, hetgeen wel het geval is bij mensen die een SU-derivaat of insuline gebruiken. Bijkomend aspect is dat men bij GLP-1 therapie een vaste voorgeschreven dagelijkse dosis gebruikt. De mensen hoeven niet per persoon ingesteld te worden, ook hoeven ze niet aan zelfcontrole te doen. Dit maakt de overstap naar GLP-1 therapie minder complex.’

Afvallen
GLP-1 therapie stimuleert de afgifte van insuline en remt de glucagonafgifte. Hierdoor daalt het glucosegehalte. Maar er is meer. Storms: ‘GLP-1 therapie vertraagt de maagontlediging. Hierdoor voelen mensen zich eerder verzadigd en krijgen ze minder snel weer honger. Ook het hongercentrum in de hersenen wordt geremd door GLP-1. Dit heeft het gunstige effect dat mensen afvallen; een prettige bijkomstigheid voor deze mensen die vaak kampen met overgewicht.’

Bloeddruk
Studies hebben daarnaast aangetoond dat liraglutide de systolische bloeddruk (bovendruk) verlaagt. Dit is gunstig omdat hoge bloeddruk en diabetes vaak samen voorkomen en allebei slecht zijn voor hart- en bloedvaten. Uit dierproeven is bovendien gebleken dat de toediening van GLP-1 een gunstig effect heeft op de bètacellen; de cellen die verantwoordelijk zijn voor de productie van insuline. Storms: ‘Dit komt door twee dingen. Enerzijds sterven de bètacellen minder snel af door het gebruik van een GLP-1. Anderzijds zorgt het ervoor dat er nieuwe bètacellen worden aangemaakt. Er is dus sprake van regeneratie, herstel. Eind vorig jaar is er voor het eerst een onderzoek gepresenteerd dat ook bij mensen een toename van de bètacelmassa laat zien. Maar vooralsnog is het te vroeg om hier wetenschappelijke conclusies aan te verbinden.’

Bijwerkingen
Naast deze gunstige effecten van GLP-1 therapie, hebben deze middelen ook bijwerkingen. Storms: ‘Bij de aanvang van de therapie heeft een aantal mensen last van misselijkheid en braken. Bij het merendeel verdwijnt dit na een paar weken. Om deze bijwerkingen tot een minimum te beperken, schrijf ik in het begin een lage dosis voor en bouw dit langzaam op. Ook het eten van kleinere porties helpt. Daarnaast is het optreden van een alvleesklierontsteking een zeldzame bijwerking. Hier moeten de mensen op beducht zijn bij blijvende pijn in de bovenbuik.’

Zeer tevreden
‘Ik heb op dit moment rond de dertig mensen die GLP-1 therapie gebruiken. Sommige al langer dan twee jaar. Ik ben daar zeer tevreden over. Aanvankelijk hebben ze bijna allemaal de bijwerkingen, maar die verdwijnen vrij snel. Bij veel mensen zie ik langzaam steeds meer effect. Dit zou erop kunnen duiden dat de bètacellen daadwerkelijk herstellen. In het begin daalt het HbA1c door de stimulering van de insuline-afgifte en glucagonremming, op de langere termijn door het herstel van de bètacellen. Maar goed, dat is voorlopig een optimistische gedachtegang die nog niet wetenschappelijk is onderbouwd.’ HbA1c is een meting in het bloed die zicht geeft op de gemiddelde bloedglucosewaarde van de voorafgaande zes tot twaalf weken.

De markt
Exenatide en liraglutide zijn nieuw in Nederland. Op dit moment worden ze slechts voor een kleine groep mensen met diabetes type 2 vergoed. Zo moet iemand met tabletten niet meer goed te reguleren zijn en een BMI (Body Mass Index) hebben van boven de 35, oftewel behoorlijk veel overgewicht hebben. Het eerste recept voor de behandeling met GLP-1 therapie dient uitgeschreven te worden door een internist. Dit betekent dat  de persoon doorverwezen moet worden naar het ziekenhuis. Storms: ‘De diabeteszorg heeft er een veelbelovend middel bij gekregen. Jammer dat het nog maar op beperkte schaal voorgeschreven mag worden.’

internet.gif

Bereken hier uw eigen BMI.

internet.gif

Metformine de gouden standaard
Metfornine is de eerste keus bij mensen met diabetes type 2 die met medicijnen behandeld moeten worden. Metformine is al op de markt sinds 1959. Het vermindert de hoeveelheid glucose in het bloed en vermindert de eetlust. Internist Fred Storms zegt: ‘Mits mensen metformine verdragen, moeten ze hiermee blijven doorgaan, ongeacht welke medicijnen ze nog meer krijgen voor hun diabetes. Naast de behandeling van diabetes, lijkt het middel  ook de kans op het krijgen van complicaties aan de bloedvaten te verminderen. Daarnaast komen er steeds meer berichten dat het zou beschermen tegen kanker. Het enige nadeel zijn de bijwerkingen van metformine: misselijkheid en diarree. Mensen kunnen er zelfs explosieve diarree van krijgen. Ik noem dit ook wel plofdiarree. Dit komt heel plotseling op en is dan moeilijk te houden. Dit is een onderschat probleem. Mensen zien het verband niet en artsen vragen er niet naar.’

internet.gif

De vergoedingsregels van GLP-1 therapie
Op dit moment worden exenatide en liraglutide vergoed voor mensen met een BMI boven de 35 (ernstig overgewicht). Het eerste recept voor behandeling met GLP-1 therapie moet voorgeschreven worden door een internist. Volgens internist Fred Storms zijn deze barrières door de overheid opgeworpen om te voorkomen dat te veel mensen dit middel gaan gebruiken omdat het duurder is dan de bestaande therapieën.

Op het moment dat iemand met diabetes type 2 medicijnen moet gaan gebruiken, worden als eerste de medicijnen voorgeschreven die in de behandelrichtlijnen zijn opgenomen (metformine, SU-derivaten en/of TZD’s). Omdat diabetes een aandoening is die langzaam erger wordt, moet men na één of twee jaar vaak een tweede tablet en nog later een derde erbij gaan slikken. Bij mensen met een BMI boven de 35 (ernstig overgewicht) kan dan GLP-1 therapie toegevoegd worden. Hiervoor moet de persoon wel eerst doorverwezen worden naar het ziekenhuis. Storms: ‘Dit is erg omslachtig. De behandeling van mensen met diabetes type 2 ligt in de eerste lijn (bij de huisarts). Het is dan onlogisch dat dit medicijn om te beginnen in de tweede lijn voorgeschreven dient te worden. In de eerste lijn schrijven ze wel insuline voor en dat is veel complexer. Dit is niet alleen een fysieke drempel, maar ook een financiële. De verwijzing naar de tweede lijn kost geld en dit gaat af van het jaarbudget dat voor iemand met diabetes type 2 staat in de eerste lijn.’
facebook google plus



medisch.fred storms
Internist Fred Storms: ‘GLP-1 therapie vertraagt de maagontlediging. Hierdoor voelen mensen zich eerder verzadigd en krijgen ze minder snel weer honger. Dit heeft het gunstige effect dat mensen afvallen; een prettige bijkomstigheid voor deze mensen die vaak kampen met overgewicht’