logo bloedsuiker
    Uitgave 12 - 2009, jaargang 24
Afname niercomplicaties dankzij goede diabetesinstelling
Het aantal mensen met diabetes type 1 dat niercomplicaties krijgt, is de afgelopen dertig jaar enorm gedaald. Internist nefroloog Bart Veldman onderzocht waardoor en stuitte op een aantal opmerkelijke bevindingen.

Mensen met diabetes kunnen niercomplicaties (diabetische nefropathie) krijgen. Dit is een aandoening aan de nieren waardoor deze steeds slechter gaan functioneren. Wetenschappelijk onderzoek toonde in het verleden aan dat 25 tot 40% van de mensen met diabetes type 1 op termijn nefropathie ontwikkelt. Om meer zicht te krijgen op de mechanismen achter het ontstaan van niercomplicaties ging in 1994 de PROFID-studie (PROgnostic Factors In Diabetic nephropathy) van start. Deze studie volgde gedurende maximaal dertien jaar 150 mensen met diabetes type 1. Bij aanvang hadden ze geen niercomplicaties. Afgelopen november promoveerde Bart Veldman, internist en nefroloog in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen, op dit onderzoek. Hij zegt: ‘Voor de start van het onderzoek verwachtten we dat 25% van de deelnemers nefropathie zou ontwikkelen. Aan het einde van de onderzoekstijd bleek dit slechts 6% te zijn. Dit is een mooi resultaat maar het riep nieuwe onderzoeksvragen op. Hoe konden we verklaren dat er veel minder niercomplicaties optraden dan verwacht? Kwam dit omdat de diabetesregulatie verbeterd was in de loop van de jaren? Of was de bloeddruk veel beter behandeld?’

Introductie HbA1c
Om dit te onderzoeken is Bart Veldman de medische gegevens van 769 mensen met diabetes type 1 uit het UMC St Radboud in Nijmegen gaan analyseren. Veldman: ‘We zagen een interessante ontwikkeling rondom de introductie van het HbA1c. Dit is een bepaling in het bloed die zicht geeft op de gemiddelde bloedglucosewaarde van de voorafgaande zes weken. In 1980 is deze bepaling geïntroduceerd. Toen was het gemiddelde HbA1c-gehalte van mensen met diabetes 9,6%. In 2007 was dit gedaald naar 8%. De sterkste daling is te zien vlak na de introductie van de HbA1c-meting. De oorzaak van deze daling is niet helemaal duidelijk. Mensen deden toen nog nauwelijks aan zelfcontrole en ook het meerdere malen per dag toedienen van insuline kwam nog niet veel voor. Het lijkt erop dat de introductie van de HbA1c-meting op zich deze verbetering teweeg heeft gebracht. Voor het eerst kregen zowel artsen als mensen met diabetes zicht op de diabetesinstelling en wisten ze of ze goed of niet goed zaten met de behandeling. Daarvoor moest men het doen met glucosemetingen in de urine; dit gaf slechts een grove indicatie.’ (zie figuur 1).

Lager dan 8,6%
Het is interessant te onderzoeken hoe scherp mensen ingesteld moeten zijn om de kans op niercomplicaties te verkleinen. Veldman: ‘Bij verdere analyse zie je dat bij mensen met een HbA1c boven de 8,6% de eerste niercomplicaties optreden na tien jaar. Dit loopt daarna langzaam op. Bij de mensen met een HbA1c lager dan 8,6% zie je aanzienlijk minder niercomplicaties. Figuur 2 laat zien dat het bij een waarde tussen de 7,8 en 8,6% veel beter gaat dan bij een waarde boven de 8,6%. Onder de 7,8% zie je geen verdere verbetering. Of dit ook geldt voor andere complicaties kan ik niet zeggen. Dat heb ik niet onderzocht.’

Leeftijd van diagnose
Een andere factor die een rol lijkt te spelen bij het optreden van niercomplicaties is de leeftijd waarop iemand diabetes type 1 krijgt. ‘Bij de groep mensen die voor hun zestiende diabetes type 1 kreeg, zie je dat na 25 jaar ongeveer 20% niercomplicaties heeft. Wordt de diagnose na het zestiende levensjaar gesteld, dan is dit percentage veel lager (10%). Wellicht heeft een slechte regulatie tijdens de puberteit een negatieve invloed op het ontstaan van niercomplicaties.’ (zie figuur 3)

Hoge bloeddruk
De verbeteringen in de diabetesbehandeling van de afgelopen dertig jaar hebben bijgedragen aan het terugdringen van het aantal niercomplicaties bij mensen met diabetes. Daarnaast is een hoge bloeddruk een risicofactor voor het ontstaan van niercomplicaties. Opmerkelijk genoeg is de gemiddelde bloeddruk bij de onderzoeksgroep in de loop van de jaren nagenoeg onveranderd gebleven. Veldman: ‘Misschien zouden de resultaten nog beter zijn geweest, als ook de behandeling van hoge bloeddruk aangescherpt zou zijn.’

Type 2 
Het onderzoek is gedaan bij mensen met diabetes type 1. Veldman verwacht dat ook voor mensen met diabetes type 2 geldt dat een goede diabetesregulatie bijdraagt aan het voorkomen van niercomplicaties. Dat wordt in recente grote studies ook gevonden. 

Niercomplicaties ontstaan ongemerkt

In het begin merken mensen niets van niercomplicaties. Pas als de nieren nog maar voor vijf of tien procent werken, krijgt iemand duidelijke klachten. Daarvoor kan iemand wel niet duidelijk herleidbare klachten hebben zoals: moeheid, dikke voeten, verminderde eetlust en/of jeuk. Juist omdat schade aan de nieren zo ongemerkt optreedt, is het belangrijk jaarlijks de nierfunctie te laten controleren.

Wat is de functie van de nieren?
  • de nieren zuiveren het bloed van afvalstoffen;
  • de nieren regelen de vochtbalans in het lichaam;
  • de nieren maken hormonen aan die betrokken zijn bij het regelen van de bloeddruk, het kalkgehalte in de botten en de productie van rode bloedlichaampjes.

Vijf fasen in het ontstaan van nierschade bij diabetes
 
1. normaal
  • geen eiwit in de urine, normale bloeddruk
2. microalbuminurie
  • kleine sporen eiwit in de urine, (30-300 mg per dag)
  • ontstaan van hoge bloeddruk
3. manifeste diabetische nierschade (nefropathie)
  • meer eiwit in de urine (meer dan 300 mg per dag)
  • ontstaan van hoge bloeddruk
4. achteruitgang van de nierfunctie
  • te meten aan het kreatininegehalte in het bloed
5. eindstadium nierbeschadiging
  • noodzaak voor nierdialyse of transplantatie
facebook google plus



figuur1
Figuur 1: gemiddelde HbA1c-waarden bij mensen met diabetes type 1 door de jaren heen


figuur2
Figuur 2: Het optreden van diabetische nefropathie in de jaren na diagnose, gerelateerd aan het HbA1c


figuur3
Figuur 3: Voorkomen van diabetische nefropathie (%) in de jaren na de diagnose bij mensen die diabetes kregen voor hun 16de (<16) levensjaar en mensen die diabetes kregen na hun 16de ( ≥ 16) levensjaar