logo bloedsuiker
    Uitgave 04 - 2009, jaargang 24
De wisselwerking tussen diabetes en darmen
In het maagdarmstelsel gebeurt veel wat van invloed is op de koolhydraat- of glucose- huishouding. Omgekeerd heeft diabetes ook invloed op het functioneren van het maag- darmstelsel. Michaela Diamant, internist-endocrinoloog en directeur bij het Diabetescentrum van het VU Medisch Centrum te Amsterdam geeft uitleg.

‘In het midden van de jaren tachtig van de vorige eeuw ontdekte men dat het insulinegehalte in het bloed sterker steeg bij iemand die glucose innam via de mond, dan bij iemand die dezelfde hoeveelheid glucose toegediend kreeg via een infuus. Er bleek in de darmen iets te gebeuren waardoor er meer insuline door de bètacellen in de alvleesklier werd afgegeven’, zegt Michaela Diamant. Diamant is als internist-endocrinoloog en directeur werkzaam bij het Diabetescentrum van het VU Medisch Centrum te Amsterdam.

Darmhormonen
‘We weten nu dat de darmcellen hormonen afgeven die helpen de glucosehuishouding te verbeteren, ook wel incretines genoemd. Van deze hormonen lijkt vooral GLP-1 (glucagon-like-peptide-1) belangrijk. Dit hormoon wordt aangemaakt in de darmen zodra iemand gaat eten en zet de bètacellen aan tot insulineproductie.’

Onderhuids toedienen
Inmiddels zijn de farmaceutische bedrijven erin geslaagd stofjes te ontwikkelen die een met GLP-1 vergelijkbare werking hebben: GLP-1 receptor agonisten en GLP-1 analogen. Diamant: ‘Deze stofjes hebben bewezen ook bij mensen met een verstoorde bètacelfunctie de insulineafgifte te kunnen stimuleren. GLP-1 receptor agonisten moeten net als insuline onderhuids ingespoten worden. In tegenstelling tot insuline werkt GLP-1 alleen als de bloedglucose dreigt te stijgen, bijvoorbeeld als iemand heeft gegeten. Het veroorzaakt dus geen hypo’s.’

Minder eten
GLP-1 is een hormoon dat het lichaam zelf ook produceert. Het heeft enkele gunstige bijeffecten. Diamant: ‘Mensen die GLP-1 gaan gebruiken vallen af. Ze raken eerder verzadigd waardoor
ze minder gaan eten. Dit is ideaal voor mensen met diabetes omdat zij vaak kampen met overgewicht.

Remt achteruitgang
‘Daarnaast lijkt GLP-1, althans in proefdieren, de verdere achteruitgang van de bètacellen af te remmen’, vervolgt Diamant. ‘Indien dit in mensen kan worden aangetoond zou dit betekenen dat daarmee de verergering van diabetes type 2 vertraagd zou kunnen worden.’

DPP-4
Het in de darmen geproduceerde GLP-1 werkt doorgaans maar kort. Daarna wordt het afgebroken door het enzym DPP-4 (dipeptidyl peptidase-4). De GLP-1 receptor agonisten die mensen met een onderhuidse injectie toedienen, zijn niet gevoelig voor dit enzym en hebben daardoor een langere werking.

Tabletten
Inmiddels zijn er tabletten op de markt die de werking van
DPP-4 remmen, zogeheten DPP-4 remmers. Door de werking van het enzym DPP-4 af te remmen, heeft het lichaamseigen GLP-1 langer de tijd om de insulineafgifte te stimuleren. Diamant: ‘Ook de DPP-4 remmers verlagen de bloedglucose en hebben een gunstig bijwerkingenprofiel. Ze werken alleen als iemand eet en veroorzaken dus geen hypo’s.’

Verkrijgbaar
In Nederland zijn er twee DPP-4 remmers op de markt: sitagliptine (merknaam Januvia®) en vildagliptine (merknaam Galvus®). Vooralsnog worden deze middelen alleen vergoed in combinatie met een maximale dosering van metformine of een sulfonylureumderivaat.

GLP-1
Ook is er een GLP-1 receptor agonist verkrijgbaar in Nederland: exenatide (merknaam Byettta®). Waarschijnlijk volgt eind dit jaar een GLP-1 analoog: liraglutide. Exenatide mag in Nederland wel worden voorgeschreven maar wordt nog niet vergoed.

Terughoudend
Diamant: ‘In Nederland is er een terughoudend voorschrijfbeleid. Als een middel niet wordt vergoed, wil dit overigens niet zeggen dat het niet goed is. Misschien vindt de overheid het wel te duur? Het ziet er naar uit dat exenatide vanaf mei vergoed gaat worden voor mensen met een BMI>35 kg/m2, dus erg dikke mensen die toe zijn aan insulinebehandeling. Hiermee willen ze voorkomen dat deze mensen nog dikker worden, want door het gebruik van insuline komen mensen vaak wat aan.
Persoonlijk vind ik dit jammer. Als de werking van de incretine-middelen werkelijk gebaseerd blijkt op de resterende werking van de bètacellen dan kun je misschien beter vroeg starten, op het moment dat de mensen nog werkende bètacellen hebben.'

Heterogene ziekte
‘Diabetes type 2 is een heterogene ziekte', vervolgt Diamant. ‘Dat wil zeggen dat niet alle mensen met diabetes precies dezelfde problemen hebben. Ze kunnen dus ook niet allemaal toe met één en dezelfde behandeling. Uit onderzoek blijkt dat ongeveer 25% van de mensen niet uitkomt met één van de nu beschikbare medicijnen.'

Achteruitgang
‘Omdat niet iedereen uitkomt met de beschikbare medicijnen, zullen nieuwe middelen, die op andere manieren werken dan de huidige, steeds nodig zijn', aldus Diamant. ‘Daarnaast is diabetes een progressieve aandoening, wat wil zeggen dat het langzaam erger wordt door achteruitgang van de bètacellen. Als je heel lang wacht met het starten van een nieuwe behandeling dan kan het zijn dat je te laat bent. Je ziet dat nu ook met insuline. Er wordt vaak te lang gewacht voordat iemand start met insuline. Vaak is er dan al veel schade aangericht.'

Innovatieve behandelingen
‘Er moet nog veel onderzoek gedaan worden naar het gebruik van GLP-1 bij de behandeling van diabetes, maar we moeten oppassen dat we mensen geen innovatieve behandelingen onthouden alleen omdat deze nieuwe middelen meer kosten', meent Diamant. ‘Wellicht kan er veel bespaard worden wanneer deze middelen minder bijwerkingen blijken te hebben en misschien wel het krijgen van diabetescomplicaties verminderen. Dit kan weer tot gevolg hebben dat mensen langer kunnen blijven werken. Hier wordt vaak niet naar gekeken bij dit soort beslissingen.'

Vertraagde maaglediging
Van een andere orde zijn de complicaties die mensen kunnen krijgen aan het maagdarmstelsel als gevolg van diabetes. Zo blijkt 30% tot 60% van de mensen met diabetes een vertraagde maaglediging (gastroparese) te hebben. ‘Het merendeel van deze mensen heeft hier overigens geen last van', zegt maag-darm-lever specialist in opleiding David Hirsch uit het AMC in Amsterdam. ‘Opvallend is dat je het vaker bij vrouwen ziet dan bij mannen.'

Langer in de maag
Bij gastroparese blijft het voedsel langer dan normaal in de maag zitten. Normaal gesproken heeft vier uur na een maaltijd 90% van het voedsel de maag gepasseerd. Duurt dit langer dan is er sprake van een verstoorde maaglediging.

Oorzaken
Gastroparese bij mensen met diabetes kan verschillende oorzaken hebben. Hirsch: ‘Een goede glucoseregulatie is essentieel voor een normale maaglediging. Een hoge glucosewaarde, bijvoorbeeld >15 mmol/l, veroorzaakt acuut een vertraagde maaglediging. Een te lage bloedglucosewaarde versnelt daarentegen de maaglediging. Dit verdwijnt weer als de glucosewaarden normaliseren. Dit zie je ook bij gezonde mensen.
Daarnaast kan de voedselpassage langzamer gaan verlopen als gevolg van schade aan het autonome zenuwstelsel.' Bij deze zogeheten autonome neuropathie zijn de zenuwen beschadigd van de organen waarop mensen zelf geen invloed hebben, zoals bijvoorbeeld de maag en de darmen.

Klachten
Niet iedereen ondervindt hinder van gastroparese. Mensen die er wel last van hebben, klagen over een vol en/of opgeblazen gevoel. Soms zijn mensen ook misselijk of moeten ze braken. Hirsch: ‘Bij mensen die insuline gebruiken, kan een vertraagde maaglediging de oorzaak zijn van onverklaarbare hypo's na het eten.'

Diabetes ontregelen
‘Ook tabletten worden minder goed opgenomen als de voedselpassage in de maag is verstoord', vervolgt Hirsch. ‘Een vertraagde maaglediging kan de diabetes dus ontregelen. Dit zie je soms zelfs bij mensen die nog geen klachten hebben die op gastroparese wijzen. Dit komt omdat de relatie tussen klachten enerzijds en een vertraagde maaglediging anderzijds niet altijd duidelijk is. Een enkele keer zie je dat mensen afvallen, maar dat is alleen als er sprake is van zeer ernstige gastroparese.'

Medicijnen
Het is ook mogelijk dat medicijnen de maagpassage vertragen. Bijvoorbeeld het hiervoor besproken GLP-1. Dit is voor mensen die hinder ondervinden van gastroparese geen geschikt middel, omdat het de maaglediging verder vertraagt. Daarnaast hebben sommige medicijnen tegen een hoge bloeddruk invloed op de voedselpassage in de maag.

Obstipatie
‘In een enkel geval kan de darmwerking als gevolg van autonome neuropathie vertraagd of versneld worden. Dit heeft obstipatie of diarree tot gevolg. Hirsch: ‘Hiervan weten we dat het veel invloed heeft op de kwaliteit van leven van de mensen.'

Therapie
‘Om de klachten van gastroparese te verminderen, krijgen mensen het advies vaker op een dag een kleine hoeveelheid te eten. Ook helpt het om vet voedsel te vermijden, omdat vet de maagpassage vertraagt. We kunnen medicijnen voorschrijven die de klachten verminderen. Een enkele keer versnellen deze middelen ook de maaglediging, maar helaas zijn de mogelijkheden om mensen te helpen met medicijnen op dit moment nog beperkt. Tot slot nog iets positiefs: vertraagde maagontlediging is doorgaans een stabiele aandoening die niet snel erger wordt.'

Diabetes type 1 en 2
Bij mensen met diabetes is de functie van de insulineproducerende bètacellen in de alvleesklier verstoord. Insuline is nodig om glucose uit het bloed in de lichaamscellen te krijgen die energie nodig hebben, bijvoorbeeld in de spieren. Bij mensen met diabetes type 1 gaan in relatief korte tijd alle bètacellen kapot en produceert het lichaam geen insuline meer. Deze mensen zijn voor de rest van hun leven volledig afhankelijk van insulinetoediening. Bij mensen met diabetes type 2 neemt de bètacelfunctie geleidelijk af. Sommige mensen kunnen hun bloedglucose weer onder controle krijgen door meer te gaan bewegen en af te vallen. Toch blijft de bètacelfunctie achteruit gaan en daarom zal de behandeling na verloop van tijd waarschijnlijk moeten worden uitgebreid met tabletten en nog later met het toedienen van insuline. Er blijven bij diabetes type 2 echter altijd wat functionerende bètacellen over.
facebook google plus



medischdiamant2
‘Diabetes type 2 is een heterogene ziekte. Dat wil zeggen dat niet alle mensen met diabetes precies dezelfde problemen hebben. Ze kunnen dus ook niet allemaal toe met één en dezelfde behandeling aldus Michaela Diamant, internist-endocrinoloog en directeur bij het Diabetescentrum van het VU Medisch Centrum te Amsterdam