logo bloedsuiker
    Uitgave 04 - 2006, jaargang 21
Wat voor type 2 heeft u?

Diabetes type 2 kan verschillende oorzaken hebben. Zo is de ene persoon verminderd gevoelig voor insuline, terwijl de andere te weinig insuline produceert. Wat is nu de kip en wat het ei? Of hebben beide oorzaken niets met elkaar te maken?


Hoogleraar diabetesepidemiologie Jacqueline Dekker: 'Insulineresistentie zie je vooral bij mensen die te dik zijn’ Insuline zorgt ervoor dat de glucose uit het bloed de cellen van vetweefsel, spieren en organen in kan. Bij mensen met diabetes is dit proces verstoord, waardoor de glucose in het bloed achterblijft. Om een ziekte goed te kunnen behandelen, is het belangrijk de oorzaak ervan te kennen. Daarom wordt er veel onderzoek gedaan naar alle mechanismen die een rol spelen bij het ontstaan van diabetes. Inmiddels weet men veel, maar alle nieuwe inzichten roepen ook weer nieuwe vragen op.


Insulineresistentie
Bij diabetes type 2 spelen twee mechanismen een rol: insulineresistentie en dysfunctie van de bčtacellen. De bčtacellen liggen in de alvleesklier en zorgen voor de productie van insuline. Veruit de meeste mensen met diabetes type 2 zijn vooral insulineresistent. Dat wil zeggen dat ze nog wel insuline produceren maar dat hun lichaam er minder gevoelig voor is geworden. Als reactie daarop gaat de alvleesklier meer insuline produceren. Insulineresistentie is niet alleen een risicofactor voor diabetes, maar ook voor hart- en vaatziekten. Dit verklaart waarom veel mensen al klachten hebben aan hart- en bloedvaten, nog voordat er diabetes is aangetoond.
Bij mensen die insulineresistent zijn is er een verhoogde vraag naar insuline. Op het moment dat de bètacellen deze verhoogde vraag niet meer aankunnen, stijgen de bloedglucosewaarden. Er zijn veel mensen die insuline-resistent zijn en toch nooit diabetes krijgen. Dit komt omdat hun bètacellen altijd voldoende insuline blijven produceren. Bij diabetes is er dus altijd sprake van enige mate van dysfunctie van de bètacellen.



Slechte bètacellen
Het kan ook gebeuren dat mensen nog wel redelijk gevoelig zijn voor insuline, maar niet meer in staat zijn om voldoende insuline te produceren om de bloedglucose op peil te houden. Bij deze mensen zijn met name de bètacellen minder goed gaan functioneren. Momenteel is het nog vrij ingewikkeld om aan te tonen of de diabetes van iemand primair wordt veroorzaakt door insulineresistentie of door een dysfunctie van de bètacellen.


Vette lever
'We kennen de oorzaken van insulineresistentie of dysfunctie van de èDekker. 'Insulineresistentie zie je vooral bij mensen die te dik zijn. Overgewicht speelt dus een belangrijke rol en dan met name de plaats in het lichaam waar het overtollige vet zit. Vet wordt in het lichaam opgeslagen in vetcellen. Raken deze vol, dan lijkt het alsof de vetcellen op een gegeven moment zeggen: "Ik zit vol, zoek maar een ander plekje". Dan gaat het vet op plekken zitten waar het niet hoort. Vrouwen slaan hun overtollige vet vaak op rondom de heupen. Nu blijkt dat dit heupvet veel minder schadelijk is dan het vet dat opgeslagen wordt in de buik, iets wat dikwijls bij mannen gebeurt of bij vrouwen na de overgang. Het vet in de buik zit heel dicht bij de lever en als die cellen "vol" zijn, kun je een vette lever krijgen. Als reactie op deze vetstapeling, gaat de lever extra glucose aanmaken terwijl er al een overschot aan glucose in het bloed zit. 'Het verschilt per persoon of iemand hier last van krijgt en bij welke mate van overgewicht', vervolgt Dekker. 'De middelomtrek is vaak een goede voorspeller. Bij vrouwen spreekt men van een risico bij een middelomtrek boven de 88 cm en bij mannen bij een omtrek boven de 102 cm. Niet alle dikke mensen worden overigens insulineresistent. Dit gebeurt bij circa een kwart van de mensen. Sommige mensen lijken ertegen gewapend, waarschijnlijk omdat ze het vet elders kwijt kunnen. Maar daar kunnen ook andere mechanismen meespelen.'



Hoornstudie
Jacqueline Dekker is sinds 1 september dit jaar hoogleraar diabetesepidemiologie aan het Vrije Universiteit Medisch Centrum (VUmc) in Amsterdam. Daar is ze sinds tien jaar verbonden aan het EMGO (het Instituut voor Extra Muraal Geneeskundig Onderzoek). Het EMGO nam eind jaren tachtig het initiatief voor een grootschalig bevolkingsonderzoek naar diabetes type 2: de Hoornstudie. Voor dit onderzoek werden steekproefsgewijs 2.600 mensen tussen de 50 en 75 jaar uitgenodigd. Deze mensen werden lichamelijk onderzocht en gevolgd gedurende vele jaren. De Hoornstudie heeft inmiddels een schat aan informatie opgeleverd over het ontstaan en verloop van diabetes type 2. In maart 2006 is een nieuwe fase van de studie gestart.


Nuchter versus 2-uurs
Alle deelnemers aan de Hoornstudie zijn onder meer op twee manieren getest op diabetes. Zo zijn de nuchtere glucosewaarden gecontroleerd en de waarden 2 uur na de inname van een grote hoeveelheid suiker, ook wel glucosetolerantietest genoemd. Er is sprake van diabetes als iemand een nuchtere waarde heeft van 7 mmol/l of hoger. Hetzelfde geldt voor iemand die 2 uur na de glucosetolerantietest een waarde van 11,1 mmol/l heeft.
Diabetes type 2 kent ook een voorfase, ook wel glucose-intolerantie genoemd. Hiervan is sprake bij nuchtere waarden tussen de 6 en 7 mmol/l en 2-uurswaarden tussen de 7,8 en 11,1 mmol/l. Dekker zegt: 'Door de Hoornstudie hebben we bij veel mensen diabetes type 2 ontdekt. Ook bleken veel mensen in de voorfase te zitten.
We zijn al deze mensen blijven volgen en hebben ze zes jaar later opnieuw getest. Wat bleek? Van de mensen die zowel nuchter als 2 uur na de glucosebelasting normale waarden hadden, had na zes jaar nog geen 5 % diabetes. Bij de mensen die een te hoge nuchtere waarde hadden, maar een normale 2-uurswaarde, bleek eenderde diabetes te hebben na zes jaar. Hetzelfde gold voor de mensen die een normale nuchtere waarde hadden, maar een verhoogde 2-uurswaarde. Van de mensen bij wie beide waarden waren verhoogd, had tweederde na zes jaar diabetes.'



's Nachts
Aan nuchtere hoge glucosewaarden ligt dikwijls een ander mechanisme ten grondslag dan aan een gestoorde 2-uurs waarde. 'Bij mensen die nuchter te hoog zitten, produceert de lever 's nachts te veel glucose', legt Dekker uit. ‘Dit kan duiden op vervetting van de lever en insulineresistentie. Mensen die nuchter goede waarden hebben maar te hoog uitkomen na een 2-uurs tolerantietest, zijn vaak nog wel in staat om kleine hoeveelheden glucose te verwerken, bijvoorbeeld de glucose die 's nachts door de lever wordt geproduceerd. Bij hen zijn juist de spieren resistent voor insuline, ook wel perifere insulineresistentie genoemd. Daarnaast kunnen de bčtacellen van deze mensen niet meer genoeg insuline maken om een grote hoeveelheid glucose in één keer aan te kunnen.'


Oxidatieve stress
Ongeveer tien procent van de mensen die diabetes type 2 krijgt is niet te dik. Deze mensen zijn nog wel gevoelig voor insuline maar produceren te weinig van dit hormoon. 'We weten dat bij iedereen de kwaliteit van de bčtacellen achteruit gaat bij het ouder worden', aldus Dekker. 'Waarom dit bij sommige mensen sneller gaat, is nog onbekend. Wel heeft een klein percentage van deze mensen een erfelijke vorm van diabetes waarbij ze op latere leeftijd in vrij korte tijd afhankelijk worden van insuline-injecties. Andere oorzaken voor kwaliteitsverlies van de bčtacellen zouden een gestoorde vetstofwisseling of zogenaamde "oxidatieve stress" kunnen zijn. Dit is niet de stress waar we het in het dagelijkse leven over hebben maar een chemische reactie in het lichaam die schade toebrengt aan de cellen. Oxidatieve stress wordt deels veroorzaakt door natuurlijke processen in het lichaam. Echter, onder invloed van een ongezonde leefstijl, ongezonde voeding en infecties kan oxidatieve stress toenemen.'


Leefstijl
Wat de oorzaak ook moge zijn, op een gegeven moment stijgen de glucosewaarden in het bloed. Dit moet behandeld worden, anders ontstaat er allerlei schade aan hart, bloedvaten en zenuwen. De behandeling start veelal met leefstijladviezen. 'We adviseren de mensen om gezonder te gaan eten. Meer vezels, minder verzadigde vetten en meer fruit en groenten. Vaak worden mensen weer gevoeliger voor insuline als ze enkele kilo's afvallen. Daarnaast heeft regelmatig bewegen een positief effect. Ook hierdoor neemt de insulinegevoeligheid toe. Bovendien wordt het vet dat op de verkeerde plaatsen zit, zoals in de spieren en de lever, als eerste verbrand wanneer mensen meer gaan bewegen. Mensen die deze leefstijladviezen consequent opvolgen, kunnen het krijgen van diabetes enorm uitstellen of, als ze al diabetes hebben, het proces vertragen.'


Medicijnen
'Lukt het niet om met leefstijladviezen de glucosewaarden onder controle te krijgen dan krijgen de mensen medicijnen', vervolgt Dekker. 'Mensen krijgen in eerste instantie metformine voorgeschreven. Dit zijn tabletten die de overmatige afgifte van glucose door de lever remmen. Hierdoor daalt de bloedglucose en neemt de insulinegevoeligheid toe. Lukt het niet om met metformine de bloedglucosewaarden te reguleren dan krijgen de mensen daarnaast vaak sulfonylureum-derivaten (SU-preparaten). Deze middelen stimuleren de insulineafgifte.
Dan zijn er nog de zogenaamde thiazolidinediones (kortweg: TZD's). Ze worden ook wel "insuline sensitizers" genoemd omdat ze de insulineresistentie verminderen. De TZD's zorgen er via een ingewikkeld werkingsmechanisme voor dat vetten sneller naar de vetcellen getransporteerd worden.' 'Bij de allernieuwste groep middelen ligt de focus op het maagdarmkanaal', gaat Dekker verder. 'Als je gaat eten, gaan de cellen in je maagdarmkanaal hormonen produceren, onder andere GLP-1
(glucagon-like peptide-1). Uit onderzoek blijkt dat mensen met diabetes die GLP-1-achtige stoffen krijgen, veel betere glucosewaarden krijgen. Ook de vetspiegels verbeteren en ze vallen zelfs wat af. De zogenaamde DPP-4 inhibitors (dipeptidyl peptidase-4) remmen de afbraak van het GLP-1 dat je zelf maakt. Hierdoor kan het eigen GLP-1 langer werken. Dit zijn interessante ontwikkelingen waar op dit moment veel onderzoek naar wordt gedaan.'



Bewezen effect
Op dit moment hebben mensen met diabetes type 2 niet veel aan de al lopende onderzoeken. 'Maar over één ding zijn we na de Hoornstudie heel zeker', benadrukt Dekker. 'Het aanpassen van de leefstijl werkt. Overgewicht voorkomen, gezond eten en meer bewegen is het beste medicijn tegen diabetes type 2 en daarvoor hoeft niemand een tablet te slikken!'


Diabetes type 1
Bij mensen met diabetes type 1 produceren de bètacellen helemaal geen insuline meer. Zij moeten dagelijks insuline spuiten om de bloedglucose op peil te houden. Deze vorm van diabetes ontstaat, in tegenstelling tot diabetes type 2, vrij acuut en vaak op jongere leeftijd.



facebook google plus