logo bloedsuiker
    Uitgave 03 - 2006, jaargang 21
Extra scherpe instelling tijdens zwangerschap

Vrouwen met diabetes beginnen meestal niet zomaar aan een zwangerschap. Dikwijls is het een weloverwogen stap die veel tijd maar vooral doorzettingsvermogen vergt. Toch is, ook bij een goede instelling, de kans op complicaties rondom de geboorte drie- tot zesmaal zo hoog als bij vrouwen die geen diabetes hebben. Is een extra scherpe instelling noodzakelijk?


Anneloes Kerssen was tijdens haar onderzoek naar de glucoseprofielen bij zwangere vrouwen zelf in verwachting van haar tweede kindje Anneloes Kerssen deed als artsonderzoeker in het UMC Utrecht een promotieonderzoek naar de glucoseprofielen van vrouwen met diabetes type 1 én vrouwen zonder diabetes tijdens hun zwangerschap. Op 14 juni 2005 promoveerde zij op haar proefschrift "Glucose-huishouding bij zwangere vrouwen met diabetes mellitus type 1". Haar conclusie is dat een nog intensievere (zelf)controle en daaruit voortkomend strakkere instelling noodzakelijk zijn. De momenteel gehanteerde richtlijn stelt dat het HbA1c van vrouwen met diabetes die zwanger zijn of willen worden niet meer dan 1% boven de normaalwaarde mag uitkomen. Dit betekent een HbA1c-waarde tussen de 6 en 7%. Het HbA1c is een meting in het bloed die zicht geeft op de gemiddelde bloedglucosewaarde in de voorgaande zes tot acht weken.


Het onderzoek
Aan het promotieonderzoek van Kerssen deden 53 zwangere vrouwen mee met diabetes type 1 en 10 zwangere vrouwen zonder diabetes. Alle vrouwen droegen in elk van de drie trimesters van de zwangerschap gedurende 72 uur een glucosesensor. Deze glucosesensor registreerde elke vijf minuten de glucosewaarde. Dit gaf een beeld van de glucosehuishouding van zwangere vrouwen, al dan niet met diabetes. Hoofddoel van het onderzoek was om met continumeting het effect van verhoogde glucosewaarden in de verschillende fases van de zwangerschap op het geboortegewicht van het kind te bepalen. Kerssen: 'Eén van de bevindingen was dat ook bij zwangere vrouwen zonder diabetes de glucosewaarden na de maaltijd in de loop van de zwangerschap stijgen en regelmatig boven de 7.8 mmol/l komen. Vrouwen met diabetes streven tijdens de zwangerschap naar normoglykemie, oftewel naar bloedglucosewaarden die vergelijkbaar zijn met die van vrouwen die geen diabetes hebben. Dit impliceert dat sporadische uitschieters van de bloedglucosewaarden na de maaltijd aanvaardbaar zijn, omdat die bij iedere zwangere voorkomen. Echter, grote schommelingen in de glucosewaarden op opeenvolgende dagen maken het bereiken en behouden van een optimale instelling bij zwangere vrouwen met diabetes lastig. Daarom zijn intensieve professionele begeleiding, zelfcontrole en –regulatie belangrijke onderdelen van de behandeling in de periode vóór, tijdens én na de zwangerschap.'


Tweede trimester
Enkele bevindingen uit het onderzoek zouden kunnen resulteren in aanpassingen van de behandelrichtlijnen van zwangere vrouwen met diabetes type 1. Als eerste noemt Kerssen het belang van een goede regulatie in het tweede trimester van de zwangerschap. 'Het is al langer bekend dat in het eerste trimester van de zwangerschap de kans op hypoglykemieën groot is als gevolg van de veranderde hormonale toestand. In het derde trimester moeten te hoge bloedglucosewaarden (hyperglykemieën) worden vermeden om overgewicht van de baby te voorkomen. Veelvuldige zelfcontrole is in die periodes altijd aangeraden. Het tweede trimester daarentegen werd dikwijls als een rustperiode gezien waarin de vrouwen iets minder strak gereguleerd hoefden te zijn. Uit de 24-uurs glucoseprofielen van mijn onderzoek blijkt echter dat verhoogde bloedglucoses in het tweede trimester wel degelijk een grote rol spelen bij het ontstaan van overgewicht van het kind. Intensieve begeleiding en zelfcontrole zijn dus gedurende de hele zwangerschap noodzakelijk.'


Scherp
Een tweede belangrijke bevinding is dat de 24-uursprofielen een duidelijker beeld geven van het verloop van de glucosewaarden dan de nu vooral gehanteerde HbA1c-waarden. Kerssen: 'Het HbA1c geeft de complexiteit van de 24-uursglucoseprofielen onvoldoende weer. In een etmaal kunnen de bloedglucosewaarden enorm schommelen, variërend van hele hoge tot hele lage waarden. Dit vind je in het HbA1c niet terug. Voor het bereiken van zo optimaal mogelijke glucoseprofielen is het daarom raadzaam de HbA1c--richtlijn op ≤ 6.0% te zetten. Een nadeel van zo'n scherpe instelling is dat de kans op het krijgen van hypoglykemieën, oftewel te lage bloedglucosewaarden, toeneemt. Daarom moet de behandeling erop gericht zijn een verantwoorde balans te vinden tussen een strakke glucoseregulatie en het vermijden van hypo's.' Men gaat er vooralsnog vanuit dat een hypo niet schadelijk is voor de vrucht. Echter, vaak reageert iemand op het doormaken van een hypo, met een hoge bloedglucosespiegel. Hierdoor kan een ongewenste zigzagcurve ontstaan. Daarbij komt dat mensen die ernstige of herhaalde hypoglykemieën hebben doorgemaakt, een eventuele volgende daling van de bloedglucose minder goed voelen aankomen. Uit onderzoek blijkt dat vrouwen die in de vier maanden voorafgaand aan de zwangerschap een ernstige hypo doormaakten, meer kans op hypo's hebben in het eerste trimester van de zwangerschap. Bij een ernstige hypo is de bloedglucose zo laag, dat iemand hulp van anderen nodig heeft om er weer uit te komen. Kortom, bij het streven naar een scherpe instelling van diabetes, moeten niet alleen de hoge glucosewaarden in de gaten worden gehouden maar zeker ook de lage waarden.


Diabetes type 2 en zwangerschap

Vrouwen met diabetes type 2 die zwanger zijn of een zwangerschap overwegen, moeten naast de algemene zaken als gezonde voeding en voldoende beweging, extra voorbereidingen treffen. Ook als ze voor hun  diabetes tabletten slikken, is het van belang al vóór de zwangerschap de diabetes goed onder controle te hebben en vervolgens te houden. Omdat sommige orale diabetesmedicatie (tabletten) schadelijk is voor het ongeboren kind, stappen deze vrouwen rondom de zwangerschap over op intensieve insulinetherapie. Goede begeleiding door de gynaecoloog en internist vergroten de kans dat de baby gezond ter wereld komt. Voor hen gelden bij zwangerschap dezelfde richtlijnen als voor vrouwen met diabetes type 1.




Emotioneel
De vrouwen droegen gedurende de zwangerschap in elk trimester 72 uur een glucosesensor met een naald in de buik die elke vijf minuten de glucosewaarde bepaalde. Veroorzaakte de kennis over al die glucosewaarden geen extra emotionele belasting voor de vrouwen? Kerssen: 'De vrouwen waren allen zeer gemotiveerd. Dat geldt overigens voor bijna alle zwangere vrouwen met diabetes type 1. Ze zijn zich ervan bewust dat voor het bereiken van een optimale regulering, intensieve zelfcontrole en –regulatie, strakke voedingsregels en het samenwerken met deskundige begeleiders van levensbelang zijn. Het voordeel van de meting met de sensor is dat de waarden achteraf worden uitgelezen. De vrouwen werkten in die 72 uur gewoon met de vingerprik en pasten aan de hand van die waarden, indien nodig, hun insulinedosering aan. Uit de continumetingen kwamen leuke bijzonderheden aan het licht. Zo bezocht één van de dames tijdens de drie sensordagen een fastfoodrestaurant. Zij kende het effect van fastfood op haar bloed-glucosewaarden al door zelfcontrole, maar door de 24-uursmeting werd dit dubbel en dwars bevestigd. Dat schudt je wakker.'


Afwijkingen
Het onderzoek van Anneloes Kerssen, waarin zij werd begeleid door promotor professor dr. G.H.A. Visser uit het UMC Utrecht, kreeg op 1 december 2005, samen met een tweede genomineerde, de Dr. F. Gerritzenprijs. Deze jaarlijkse prijs werd uitgereikt tijdens een bijeenkomst van de Nederlandse Vereniging voor Diabetes Onderzoek en is bestemd voor afgestudeerde en gepromoveerde academici die klinisch relevant onderzoek hebben gedaan op het gebied van diabetes. Het onderzoek van Kerssen was een vervolg op het onderzoek “Diabetes mellitus type 1 en zwangerschap in Nederland anno 1999-2000”, uitgevoerd door dr. Inge Evers, eveneens onder begeleiding van professor Visser in het UMC Utrecht. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat het percentage kinderen met aangeboren afwijkingen bij vrouwen met diabetes type 1 aanzienlijk hoger ligt dan bij vrouwen zonder diabetes.
Bij vrouwen zonder diabetes is de kans op het krijgen van een kind met een aangeboren afwijking 2,6 procent. Bij vrouwen met diabetes neemt het aantal aangeboren afwijkingen toe naarmate het HbA1c vroeg in de zwangerschap hoger is. Bij vrouwen met een HbA1c van 7% of lager is deze kans 6,3 procent. Bij vrouwen met een HbA1c boven de 7% loopt de kans op aangeboren afwijkingen op tot 12,9 procent. Momenteel wordt in vervolgonderzoek gekeken naar de groei en ontwikkeling van deze kinderen die nu vier tot zes jaar oud zijn.



Geplande zwangerschap
Uit het onderzoek van Evers kwam eveneens naar voren dat de kinderen van vrouwen bij wie de zwangerschap was gepland veel minder aangeboren afwijkingen hadden dan van de vrouwen bij wie de zwangerschap niet was gepland. Hoe langer de diabetesregulatie goed is voorafgaand aan de zwangerschap, des te kleiner is het aantal en de ernst van de aangeboren afwijkingen.


400 vrouwen
Anneloes Kerssen, in juli 2006 zelf 32 weken zwanger van haar tweede kind, zegt: ‘Het is bewonderenswaardig hoe gedreven zwangere vrouwen met diabetes meewerken aan het in balans houden van hun diabetes, zowel voor, tijdens als na de zwangerschap. Jaarlijks bevallen in Nederland rond de 400 vrouwen met diabetes type 1. Gelukkig krijgen zij meestal, mede dankzij de intensieve specialistische zorg, een gezonde baby. Als ik een presentatie houd over dit onderzoek gebruik ik de veelzeggende spreuk “Almost good is not good enough” om de voornaamste bevindingen ervan kracht bij te zetten. We moeten de krachten bundelen om deze moeders en kinderen alle mogelijkheden te geven voor een goede start.


Zwangerschapsdiabetes

Deze tijdelijke vorm van diabetes kan ontstaan in (het derde trimester van) de zwangerschap bij vrouwen die geen diabetes hebben. Onder invloed van zwangerschapshormonen wordt iedere zwangere in de loop van de zwangerschap steeds minder gevoelig voor insuline. Wanneer het lichaam deze insulineresistentie niet meer kan compenseren met extra insuline-aanmaak, resulteert dit in verhoogde bloedglucosewaarden zwangerschapsdiabetes). Dit kan negatieve effecten hebben op het ongeboren kind zoals een hoog geboortegewicht, ademhalingsproblemen en vroeggeboorte. Deze vrouwen krijgen in eerste instantie intensieve begeleiding, en voedings- en bewegingsadviezen. Lukt het niet om hiermee de glucosewaarden op peil te houden, dan krijgen ook deze vrouwen insulinetherapie.

 

Risicogroepen voor zwangerschapsdiabetes zijn: 

  • vrouwen waarbij diabetes type 2 in de naaste familie voorkomt;
  • vrouwen met overgewicht;  
  • vrouwen die tijdens een eerdere zwangerschap, zwangerschapsdiabetes hebben gehad;
  • vrouwen die eerder een kind kregen met een geboortegewicht boven 4300 gram;
  • vrouwen die meerdere miskramen hebben gehad.

De verloskundige controleert bij deze vrouwen in het derde trimester regelmatig de bloedglucosewaarde. In principe is het geen blijvende vorm van diabetes maar een deel van deze vrouwen ontwikkelt op latere leeftijd diabetes type 2.




Eten voor twee?

Net als andere vrouwen, krijgen vrouwen met diabetes het advies om al ruime tijd voor de bevruchting te starten met het slikken van foliumzuur. Dit ter voorkoming van een open ruggetje of aanverwante afwijkingen. Tijdens de zwangerschap is het ongeboren kind afhankelijk van de voeding van de moeder. De door het Voedingscentrum aangegeven richtlijnen voor gezonde voeding voor volwassenen gelden ook voor zwangeren.

 

De geadviseerde gemiddelde basisvoeding omvat:

  • 6 sneetjes brood;
  • 4 aardappelen of 4 opscheplepels rijst / pasta of peulvruchten;
  • 4 opscheplepels groente;
  • 2 stuks fruit;
  • 400 ml melkproducten en 20 gr kaas;
  • 100 à 120 gr vlees, vis, ei of vleesvervangers;
  • 40 gr halvarine, margarine, bak- en braadproducten;
  • 1,5 l drinken.

'Eten voor twee' is niet nodig hoewel de zwangerschap extra energie vraagt. Zwangere vrouwen bewegen over het algemeen minder en de energiebehoefte is daardoor lager. Naast de geadviseerde basisvoeding hoeft een zwangere vrouw, behalve foliumzuur en vitamine D, geen extra vitamines en mineralen te slikken.





facebook google plus