logo bloedsuiker
    Uitgave 03 - 2003, jaargang 18
Verlost van nachtelijke hypo's en nuchtere hypers?

Nooit een hypo meer midden in de nacht en niet meer opstaan met een lamlendig gevoel vanwege een te hoge bloedglucose. Voor veel mensen met diabetes lijkt dit een illusie. Toch komt deze illusie dichterbij met de introductie van een nieuwe generatie langwerkende insuline analogen.


Insuline zorgt ervoor dat lichaamscellen worden voorzien van energie (glucose). Zonder insuline kan de glucose niet vanuit het bloed in de lichaamscellen worden opgenomen. In plaats daarvan wordt de glucose uitgeplast. Hierbij gaat veel vocht verloren. Vandaar dat iemand met een onbehandelde diabetes moe is -de lichaamscellen krijgen immers geen energie-, veel dorst heeft en veel plast. Om te zorgen voor een goede glucosehuishouding hebben mensen met insulineafhankelijke diabetes twee soorten insuline nodig. Kortwerkende insuline om de glucosepieken na de maaltijden op te vangen en langwerkende insuline om in de basale insulinebehoefte van het lichaam te voorzien. Dr. Bob Michels, werkzaam als internist in het Academisch Medisch Centrum Amsterdam, zegt: ‘Tijdens een maaltijd neem je koolhydraten, eiwitten en vetten tot je. Met behulp van kortwerkende insuline wordt een voldoende hoge spiegel van insuline bereikt om de bouwstoffen goed te kunnen opnemen in je lichaamscellen om energie te leveren en het lichaam op te bouwen. Als je niet eet, maak je gebruik van je vet- en zetmeelreserves om je lichaamscellen te voorzien van energie. Om die reserves te bewaken en gedoseerd te kunnen gebruiken heb je een basis hoeveelheid insuline nodig, die wordt bereikt door de langwerkende insuline.
Mensen die afhankelijk zijn van insuline moeten dus, naast kortwerkende insuline om de glucosepieken van de maaltijd op te vangen, één of twee keer per dag een langwerkende insuline injecteren. In een insulinemix zit zowel kort- als langwerkende insuline.'



NPH of analoog?
Bij de langwerkende ?humane? insulinesoorten (bijvoorbeeld Insulatard® of Humuline NPH®) is aan het kortwerkende humane insulinemolecuul een eiwitmolecuul gekoppeld waardoor de insuline minder snel wordt opgenomen vanuit de onderhuidse injectieplaats. Dit eiwit heet Neutral Protamine Hagendorn (NPH). Vandaar dat de langwerkende humane insulinesoorten 'NPH insuline' worden genoemd. Nadeel van deze NPH insuline is dat ze bij veel mensen onvoorspelbaar en ongelijkmatig wordt opgenomen. Binnenkort kunnen er twee nieuwe langwerkende insulinesoorten worden voorgeschreven die beter voorspelbaar en gelijkmatiger in het bloed worden opgenomen: Levemir en Lantus®. Bij deze nieuwe langwerkende insulinesoorten zijn veranderingen aangebracht in de molecuulstructuur. Het zijn dus geen exacte kopieën meer van het humane insuline; vandaar dat ze analogen worden genoemd. Bij Lantus is de zuurgraad van de insuline veranderd waardoor de opname vanuit het onderhuidse weefsel trager en stabieler is. Bij Levemir wordt de werking van het insuline niet alleen vertraagd in het onderhuidse injectiedepot maar ook in de bloedbaan. Variaties in de opname van insuline in de bloedbaan kunnen in het geval van Levemir in het bloed worden opgevangen en gecorrigeerd.



Gelijkmatig
De klassieke langwerkende NPH-insuline kent een duidelijke, maar ongewenste piek in zijn werking. Michels: ‘De insuline begint een half tot een uur na toediening te werken. Ongeveer twee uur later is de opname het grootst. Dat duurt zo'n twee uur en dan neemt de werking langzaam af. Stel, je neemt de langwerkende insuline om 23.00 uur. Dan valt de werkingspiek tussen 1.30 en 3.30 uur in de nacht. Op dat moment van je slaap heeft je lichaam de minste insuline nodig. Hierdoor is de kans op een hypo (een te laag bloedglucosegehalte) groot. Enkele uren later in de vroege ochtend, als de werking van het insuline weer is afgenomen, stijgt juist je insulinebehoefte, onder andere door het effect van bepaalde hormonen. De kans is dan groot dat de bloedglucose tot waarden boven de 10 mmol/l stijgt. Men noemt deze stijging ook wel het dageraadfenomeen. Met andere woorden: als je geen hypo's wilt hebben midden in de nacht, maar ook geen hoge glucosewaarden 's ochtends bij het opstaan, moet je je dosis zo instellen dat je in de voornacht nét geen hypo krijgt, maar in de vroege ochtend wel de verhoogde insulinebehoefte kunt opvangen. Gelukkig lukt dit bij een aantal mensen, maar bij veel mensen lukt dit ook niet. De nieuwe langwerkende insuline analogen kennen geen piek in hun werking; ze worden zeer gelijkmatig opgenomen. Ze zorgen ervoor dat je minder hypo's hebt in de voornacht en minder hoge bloedglucosewaarden bij het opstaan. Hierdoor kun je een stabielere instelling bereiken en dit betekent minder kans op lange termijncomplicaties van diabetes.'


Voorspelbaar
Ook al spuit je elke dag dezelfde hoeveelheid NPH-insuline, de opname van de insuline varieert van dag tot dag. Michels: ?De opname van insuline is afhankelijk van veel factoren. Bijvoorbeeld de ene keer spuit je netjes in de onderhuid, de andere keer prik je per ongeluk net in een spier. Of de ene keer beweeg of sport je veel en de andere keer doe je weinig. Van sporten of bewegen neemt de doorbloeding van je onderhuidse weefsel toe, waardoor de insuline sneller wordt opgenomen en ook weer sneller is uitgewerkt. Dan zijn er nog veel meer variabelen, die we nog lang niet allemaal kennen. Hoe langer een insuline werkt, hoe groter de kans is op een variabele opname. Van dag tot dag kan de werkingsduur van gewone insuline zo'n dertig procent verschillen en van NPH wel vijftig procent. Als je bijvoorbeeld een langwerkende insuline hebt die zestien uur werkt, kan die de ene dag twaalf uur werken en de andere dag twintig uur. Dit is lastig. Sommige mensen hebben met de NPH-insuline de ene nacht nergens last van, terwijl zij de volgende nacht een hypo hebben. Voor het emotioneel welbevinden van iemand is de voorspelbaarheid van wat je injecteert erg belangrijk. Als je de ene dag opstaat met een bloedglucose van 2 mmol/l en de andere dag met 11 mmol/l, dan is dat niet bevorderlijk voor jezelf, maar ook niet voor je gezinssituatie of omgeving.'


Werkingsduur
De werkingsduur is ook afhankelijk van de dosis: een hogere dosis leidt tot een langere werkingsduur. Lantus kent een gemiddelde werkingsduur van 24 uur en Levemir van 20 uur. Dit is langer dan de tot nu toe gebruikte langwerkende NPH-insulinesoorten. Michels: ?Het is goed dat er twee langwerkende insuline analogen worden geïntroduceerd met een verschillende gemiddelde werkingsduur en iets verschillend werkingspatroon. Dan heeft men een keuzemogelijkheid. De eerste ervaringen leren dat mensen met de nieuwe langwerkende analogen nuchter beter uitkomen en een beter voorspelbaar glucoseprofiel hebben. Mensen met een actief leefpatroon hebben overdag minder insuline nodig. Voor hen is de basale insuline vooral in de nacht belangrijk. Zij zullen mogelijk beter uitkomen met Levemir. Andere mensen hebben vooral behoefte aan een basisinsuline die 24 uur per dag werkt, zoals bij Lantus het geval is.'


Overstappen?
Sommige mensen komen niet uit met hun huidige langwerkende NPH-insuline. Michels: ‘Een hypo midden in de nacht is niet erg prettig en opstaan met een te hoge bloedglucose al evenmin. Je voelt je niet lekker, je start je dag dan al slecht. Omdat je de hoge bloedglucose in de ochtend corrigeert met extra insuline, stijgt bovendien de kans op het krijgen van een hypo overdag. Tot voor kort was iemand, als hij of zij niet uitkwam met de NPH-insuline, aangewezen op een insulinepomp. Dit is voor veel mensen belastend. De komst van de langerwerkende insuline analogen maakt de overstap naar de pomp voor veel mensen wellicht niet nodig.'


Beschikbaar
Aan een introductie van een nieuw geneesmiddel gaan jaren wetenschappelijk onderzoek vooraf. Pas als de autoriteiten het middel vrijgeven als zijnde veilig en effectief, mag het worden geregistreerd. Vanaf dat moment mogen artsen het middel gaan voorschrijven aan patiënten. Lantus is reeds geregistreerd en is zojuist ook in Nederland op de markt gebracht. De registratie en het op de markt brengen van Levemir volgt naar alle waarschijnlijkheid rond de jaarwisseling.



facebook google plus